动物医院手术室常用文档

一、宠物档案登记：

二、检查项目：（术前已建议检查项打“√”）

1.T: ＿＿P: ＿＿R: ＿＿

□2.血常规检查：

□3.生化检查项目：

□4.B超检查：

□5.X线片检查：

□6．心电图检查：

□7其它检查项目：

种类：＿＿＿＿ 品种：＿＿＿＿

性别：＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿＿

毛色：＿＿＿＿ 特征：＿＿＿＿

病历号：＿＿＿＿ 体重：＿＿＿＿

主人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿

三、麻醉方式及麻醉药选择：

为解除手术中的疼痛和一些有害反射，保证手术的顺利进行， 患病动物必须选择麻醉。麻醉方式本身可能会发生一些并发症和意外（详细情况请见后面）。根据患病动物情况和手术方式， 我们建议你选择：

（一）吸入麻醉

诱导麻醉:□1.舒泰；□2.异氟醚; □3.846合剂; □4.眠乃宁; □5.异丙酚; □其它

（二）非吸入麻醉

□1.846合剂; □2.眠乃宁; □3.舒泰;□4.舒泰+846合剂; □4.其它

（三）局部麻醉：□1.浸润麻醉；□2.传导麻醉；□3.其它；

麻醉医师可根据需要确定和更改麻醉方法。

四、施行手术之原因及其必要性：

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立同意书人经动物医院医师( )详细说明,已了解下列事项:
(一)施行手术之原因及其必要性；
(二)手术可能发生之并发症及危险：

1．全身麻醉并发症：因困难插管而致呼吸道损伤、喉痉挛、支气管痉挛、误吸、呼吸抑制、肺不张、肺栓塞、脑血管意外、循环衰竭、恶性高热、苏醒延迟、术后声嘶、声门水肿等。
2．麻醉意外：过敏、呼吸、心跳骤停甚至突发死亡等。
3．患者伴随疾患可引发之特殊情况。
4．急症手术麻醉危险性高于择期手术麻醉。
5．其它未列出之难以避免的并发症及意外情况。
我们将本着负责的精神，严肃、认真、规范地进行各项操作；上述情况一旦发生，医务人员将尽力救治，如动物主人对上述可能出现的并发症或麻醉意外表示理解，同意医师对该患病动物施行麻醉，请签字：

主人签字：＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

麻 醉 分 期 表

手 术 监 护 表

宠物姓名 品种 性别 年龄 颜色

麻前用药

麻醉用药

麻醉状态

宠物留观记录单